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保险业亵渎神灵


   Friday, October 7, 2016
   谢选骏:保险业亵渎神灵
   
   

   (一)
   巴特·K·霍兰《机会的概率有多大》一书在谈到“保险与亵渎神灵”时写道:
   缺乏可靠的死亡数据意味着保险业在一段时期内不涉足寿险,只专注于其他的保险。例如,大约公元200年罗马法学家Ulpian就已计算了各个不同年龄段的人生存的比例。尽管Ulpian这方面的著作已失传,但他的数据在Justinian的《法规汇编》中所引用的一段有关养老保险金计算方法的文字中得以保存(《法规汇编》是一部源自公元533年的罗马法律汇编)。虽然这些统计数字的利用率有限,但是古希腊和古罗马时期的保险是针对海运货物的。巴比伦和腓尼基时代也一样。西塞罗(公元前160年一公元前43年,古罗马政治家、演说家、哲学家)在公元前49年曾把他的日用品的海上运输交由私人保险公司担保。保险费用依据承保人的险损经验和货物的价值而定。某些举世无双的艺术品总被认为是不可予以保险的,人们认为同时产生的多重损失对私人承保商来说巨大。因此,保险商不愿意因多起船损而破产。例如,公元58年克劳蒂斯皇帝给商人安排了抵御暴风雨的损失,很有点像今天的联邦机构负责赔偿保险公司赔付能力外的灾难损失。
   尤其是在欧洲中世纪时期对寿险的反对达到了巅峰,其他保险仍然盛行,包括为去圣地朝圣者保险:投保人付了保险费,如在途中被俘,则由保险公司支付赎金。但是基于投保人死亡的保险则是不可接受的,因为那时的欧洲已是基督教世界了。雅克.迪帕克尔在他1996年版的《死亡率表》中写道:
   推断生命长短与传统的基督教死亡观念不符。在封闭的中世纪思想体系中,死亡有着神圣的特点,不仅不能成为推测的目标,而且企图借助法律来控制生命也是不合时宜的,是对神灵的亵渎。每个人的命运隶属于神圣上帝的意志,神可以在任何时候终止其生命,要么出于对善的回报将其招入天堂,要么为了惩恶将其打入炼狱,使其遭受永久的毁灭。这排除了所有的预测,甚至所有的计算。
   从中世纪到文艺复兴时期,这种态度变得不是那样强硬了,而且社会组织、银行、财会和其他金融机构变得越来越稳定,越来越复杂,提供人寿保险也逐渐变得越来越可行。与此同时,反对人寿保险的意见也失去了根基。因此,尽管保守的统治集团基于道德的原因反对人寿保险,但必须通过法律来禁止这种保险,因为光是道德说教是不够的。例如,1570年在西班牙人寿保险成为非法,在1598年的荷兰人寿保险也成为非法。但是,思想的变化很快。不到100年,对死亡率的计算以及对寿命的预测已经建立起来,而且是以数据、概率和统计学为坚实基础的,似乎也没有人认为应予以反对。神学家或宗教上层人物均未对此提出异议或出面阻止。“更妙的是”,迪帕克尔写道,“在人类各种现象中的统计规律的发现很快被解释为神谕存在的一种新的证据”。
   1687年牛顿的《自然哲学的数学原理》出版,让世人认识到宇宙的各种数理规律。另一个英国人约翰.格兰特使人们对生死概率的数理规律的看法发生了彻底的变化。格兰特1620年出生在伦敦,他一开始的工作是做买卖,尤其是做零星服饰用品交易。他担任过多个公职,并获得过少校军衔。1662年格兰特出版了《关于死亡表的自然的和政治的考察》,此书一出版即大受欢迎。1663年他当选为英国皇家学会会员,至1665年该书第四版印刷发行,这一年伦敦发生大火,而一年前大瘟疫最后一次肆虐英国。
   死亡表是根据伦敦堂区工作人员呈交的有关死亡人数的报告而编制的报表,这些报告含死亡年龄和死亡原因的分布。这些报表的编制在伦敦至少始于1532年,从1625年开始便以印刷形式发放,这有助于政府追踪瘟疫及其他流行病的传播情况。格兰特仔细研究了这些数据的质量及其可能的缺陷,借助于均数与分布情况来分析这些数据。而他所做的最有价值的贡献则是构建了当今统计学家们所称的寿命表。他认为这种寿命表可以说明并能控制死亡的隐含规律的存在。
   表3-1 格兰特关于存活率的数据
   每100个新生婴儿中
   在满6周岁时 64人存活下来
   在满16周岁时   40人存活下来
   在满26周岁时 25人存活下来
   在满36周岁时 16人存活下来
   在满46周岁时  10人存活下来
   在满56周岁时  6人存活下来
   在满66周岁时  3人存活下来
   在满76周岁时  1人存活下来
   在满86周岁时  0人存活下来
   资料来源:格兰特,关于死亡表的自然的和政治的考察,伦敦,1662
   格兰特不仅向人们展示了一连串实际观察到的人群中的特殊数字,而且向人们说明死亡是怎样减少一组有共同特点的人群数量的。挑选一个假设的“整数”人群来制作与生命表进行对比的死亡表,将观察所得的死亡率用于这个整数,他发表了表3-1中的数据,一半以上的人于16岁之前死亡。
   现在我们起用该表是从0岁开始,而不是从妊娠开始,不同年龄范畴都会用到。但是在追踪适当的共同群体经历时,运用不同年龄段死亡率的概念是相同的。
   戈特费里德.威廉.莱布尼茨曾在微积分发明者的归属上与牛顿有过激烈的竞争,他对生命表的分析有重要贡献。他设想出如何在获得像格兰特这样的数据时计算出不同年龄段的预期寿命。这一发展使当今更为精确的生命表成为可能,这些生命表是有关人类生存各方面信息的来源,内容非常丰富。
   从死亡率到预期寿命
   什么是预期寿命?如果你仔细观察一张当代生命表,那么这一统计量的含义及其与死亡率的关系就会更加清楚。表3-2是一张最近的生命表。这些数据是关于1996年美国女性的死亡率,来自国家疾病控制中心的一个分支机构——国家健康统计中心网站(www.cdc.gov/nchs/data)。大多数国家生命表都是几年之后出版的。这些数据的依据是死亡证,因此要确保几百万死亡人数的精确性和完整性,然后将其以计算机格式保存,以便分析,这确实是项艰巨的任务。
   (二)
   网文《从中美癌症存活率对比看中美医疗差距》指出:
   以三种中国和美国致死率最高、最高发癌症为例:
   肺癌:在美国和中国,肺癌都是致死率最高的癌症。2013年美国癌症协会发布的最新报告显示,美国肺癌五年整体存活率为16%。然而,由于早期筛查在美国的开展,早期肺癌5年生存率已达到70%到90%。其中,非创伤性的立体导向治疗 (SBRT/SABR) 结果与手术相似。中国肺癌整体存活率没有准确的报告数据,但一般认为五年存活率为8%-10%。
   乳腺癌:美国乳腺癌五年整体存活率为89%,早期患者治愈率已达98%。中国乳腺癌发病率增长很快,为每年3-4%,但治疗水平很低, 五年生存率仍不到60%。美国乳腺癌在Ⅰ期阶段即诊断出的概率为80%多,中国在Ⅰ期阶段诊断出乳腺癌的概率不到20%,一旦查出,多数已经转移或扩散。
   前列腺癌:在美国,前列腺癌幸存患者接近280万,即每5例癌症幸存患者中就有1例是前列腺癌患者。美国的局限性前列腺癌患者的5年生存率接近100%,15年生存率也高达91.4%。在中国,5年生存率仅为30%,差距显著。
   不管是从整体还是某种疾病的相关数据来比较,中美之间医疗水平的差距还是很明显的。造成这种差距的原因是多方面的:
   1、严格的医生培养制度:美国比中国多6年甚至更长时间
   教育水平是国家医疗体制的基础,医生教育是医疗保健体系的核心。中国的医生教育理念和美国的完全不同。在中国,中学毕业就能进医学院,医学院学习5年,毕业就可以做医生。中国的医生工资与其他行业相比并无明显优势,而劳动量却很大,因此不能吸引优秀人才。
   在美国,只有最优秀的大学生才能报考医学院,而所有报考者中大约只有15%可以被录取。所有医生都必须取得博士学位。考入医学院以后,还需要经过刻苦的学习和长期的训练,才能成为一名医生。大学4年毕业后考入医学院,4年医学博士毕业后还当不了医生,必须在指定的一些基地医院继续进行resident training(住院医师培训)。只有具备训练经历,才有资格参加医生从业资格考试。如果要进一步成为专科医生,比如心、胸外科医生,5年的普通外科培训后之后还要到指定专科医院(如德州心脏中心, MD安德森癌症中心)做2至3年的fellow。这样通过考核后才能成为拥有专科行医执照的专科医生。加起来,一个专科医生的培养,从中学毕业开始,至少需要13至15年。毕业行医时,医生的年龄都在31岁以上。在经过这样的培训以后,才可以成为主治医生,可以开始独立诊治病人。住院医生不同于主治医生,住院医生可以从政府获得资助,在他们成为主治医生后,他们的薪资会提高3到10倍。
   如此严格漫长的培训使得美国的医生不仅训练有素,更较之其他国家的医生更显学术和严谨。在一个富裕的国家,还有什么比人的健康和生命还宝贵呢?可以说在美国从事为人的健康服务的医生都是最优秀的人才和社会的精英。除了爱心,美国医生最直接的动力就是医生的高收入。一般来说,医生的收入在美国所有行业收入中排名前10%,有的科室收入可以排到前3%。医生的年薪从10几万美元到超过百万美元。如此,高专业性及高收入,使得医生这个职业在美国非常受到尊敬,也可以说是整个美国社会金字塔顶端的职业。
   2、中国的医疗资源相对紧缺,资源分配不均
   在美国,看病实行预约制度,“预约”本身就是为了保证医护人员有足够的时间为病人提供最佳的服务。一个医生一天只看几个病人,每个病人都可以享受到完善的诊断和治疗。美国医院非常重视培养医生要善于与人沟通,要有同情心和合作精神,特别是与患者的沟通。病人在门诊都是私密性较好的一对一服务,医生不厌其烦地解答、检查患者,一般初诊约45分钟,复诊约20分钟左右,遇到复杂病例可能时间还会延长。病人都知道:如果需要,他们有权利占用医生更多的时间。
   在公立医院,美国医生的收入和诊治的病人量没有直接关系。如果医生自己开私人诊所,收入是与病人量有关的,但是与药品,诊断或实验检查无关,只与其行医的专业行为有关。
   相较而言,在中国,医疗资源十分紧张。中国人口占世界人口的22%,但医疗资源却仅占世界医疗资源的2%,也就是差不多1/4的人口只占用1/50的医疗资源。导致医疗资源紧缺的原因也包括中国政府医疗投入不足:美国的医疗费用的支出是13.6%,英国6.8%,日本7.2%,德国10.7%,而中国仅为2%。
   同时,中国的医疗资源还有分配不均的问题。因先进的医疗设备和资源多集中在一线城市,进而造成了全国的病人蜂拥至上海、北京、天津或广州的三甲医院。病人数量多,医生根本忙不过来。常常是病人通过彻夜排队好不容易挂上了号,真正见到医生以后的问诊时间却不过短短5分钟。患者根本无法和医生进行全面详细的交流问诊。这对患有肿瘤等重症的患者来说,当然难以接受。

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