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補充:中国医疗制度大揭密

2005-07-05 11:29:45 长发舞风@-08f_ http://bulo.163.com/article/-08f_-WTJeQf.html 中国的医疗制度,为什么会引起如此大的争议?事故频发、唯利是图、见死不救,如此多多,发生在救人民生命于危难中的医院里,似乎不可思议。这些的确是事实。然而在这些事实的背后,有没有更深层的内幕呢?仅仅用道德观念就能解释这一切现象吗?这究竟是谁的错?到底谁应当为医疗界的这些是是非非负责任?本文拟站在一个理性的角度,来揭开中国医疗制度的这层面纱。

    一、药价与诊疗费

    1、回扣与药价

    红包之风未止,回扣之风又起。中国的药价的确高得惊人,这是不争的事实。但这是制度的弊病而不应当单靠道德的约束来解决问题。药房与医院分离,笔者认为是不会取得预期效果的。要治理医药费回扣问题,就必须明确是疏还是堵。在中国,拿回扣在各行各业是一个及其普遍的现象,一个不容否认的事实。无论承认与否,那些批评医生拿回扣的人,有可能也在自己的工作岗位上拿着各种形式的回扣。为什么单单医生拿回扣会引起全社会如此强烈的关注呢?原因很简单:人命关天。别人拿回扣,损失的可能仅仅是一个单位的局部利益,医生拿回扣,则是变相损害人民的健康和生命。

    医生拿回扣成为了社会的焦点问题。

    具体讨论之前,笔者先声明一点:几乎90%以上有医药代表足迹的医院的医生都拿过医药公司的回扣,但仅有个别医生为了追求高额回扣而违背用药原则,这是因为:一,多数医生还是知道人命关天的道理的;二、几乎所有的药品都有回扣,也就不存在刻意追求的问题;三、回扣高的药品质量并一定不好,用药不一定不合理,很多医生用起药来也就心安理得。

    言归正传。回扣之风是应该必须刹住的,这是全社会的呼声。但治标还得先治本。当前医药市场的混乱局面,谁之过?卫生部以及各地卫生厅局当负首责!北京市公费医疗项目年年审批,除常备的国产药、大众药装点门面之外,哪家药厂给的赞助多,哪家药厂就能进公疗目录。何谓赞助?赞助者,回扣也。官僚们冠冕堂皇地吃着回扣,且美其名曰赞助。上河涨水下河混,公疗目录,这个有中国特色的医疗体制,便是回扣的源头。

    现在关于对于医生拿回扣的声讨,实际上并未触及问题的本质,最终是解决不了任何问题的。最近实行的医药分开,也不会起到任何作用的。因为早在1996年,医生拿到的药品回扣已经与本医院的药房没有任何联系了。医生是从厂家的医药代表手中直接拿回扣;而回扣数额是根据医生自己上报的数目并参考当月的药品销售额而最终确定。医药分离之后,医药代表照样可以光顾医生的会诊室,劝说他们开自己负责的药;药店照样可以按照医生处方的签名给医生们提成。而脱离了医院的行政管理,以市场经济方式运作的药房,会更如鱼得水地和医生们亲密合作,恐怕到那时卫生管理部门也束手无策。也就是说,医药分开也许能够降低部分药品价格,但对医生拿药品回扣却无能为力。这才是问题的关键。如果医生的回扣问题不解决,患者最终还是吃不上便宜的药,尽管可能有便宜的药在卖。

    回扣之所以存在,无外乎是以下两方面造成的:高额的利润和低廉的劳动力。药价过高(多数指进口、合资药)是造成回扣存在的主要原因。一种药物给医生的回扣大约在5~10%左右,再加上医药代表、医院、药批的层层盘剥,大约应有30~50%的水分。要治理回扣之风,首先要甩干药价中的水分,还一个干净的药价给人民。

    医生的报酬太低则是回扣存在的根本原因。高薪养廉,是公认的道理。既然人们把自己的生命健康视若珍宝,为什么不给珍宝的守护者高一点的待遇呢?现在的医生,特别是青年医生,约有90%的人业务上不思进取,但他们也是伟大的,因为只有他们还坚持在临床的第一线。许多人早就脱离“苦海“,要么出国,要么去卖药。我们不应当单纯抨击他们拿回扣,见利忘义。因为他们内心实际上也非常不平衡。不是因为拿回扣而内疚,而是为自己的价值不能在正常的方面得到体现而不平。

    2、医院与诊疗

    我们再来看看当今中国的医院。几乎所有的医院都已经开始实行自负盈亏。当一个医院被迫为生计而奔波时,它本质上同资本家有什么区别呢?资本家能让医院做到全心全意为人民服务吗?现在北京的大医院几乎都实行了承包制,即科主任负责制。科室的收入减去支出便是这个科室当月的奖金(包括工资)。这使得每个科室为了多创收而绞尽脑汁,于是发生了哈尔滨传染病院的事情。试想,当一个人追求填饱肚皮时,他会如何干事情?这是人的本性,而并非单纯的道德问题。科主任为了能够完成任务,又把指标层层分解,落实到每个医生的头上。也就是说,每个医生的奖金必须靠自己来创造。请注意,这是合法的收入。但实际上是把与药品回扣同样性质的钱披上了合法的外衣。举例说明:患者在医院做一项治疗,医生可得10%的奖金提成(不叫回扣,因为仪器检查、治疗的回扣在96年就已经被明令取缔了)。那么在可做可不做时,医生们便选择了做。这还是有良心的医生的做法。你可以把医药分家,不让医院开药店,但你总不能把诊疗也分家吧。所以说,卫生部的改革实际上是换汤不换药,是做给舆论看的。

    3、医疗事故与欠费

    近二、三年来医院的医疗事故屡屡在媒体上曝光,医疗赔付屡创新高。平心而论,医疗事故的多发与医生待遇的低下有直接的原因。在对待医疗质量上,人们往往以人命关天来要求,不容得有半点差错。现在的医生是一种高风险,低回报的行业。医生们为了赚钱自愿不自愿地拼命地超负荷地工作着。这里所说的超负荷,并不是指把每个医生都累得直不起腰来,而是只没有足够的时间对每个患者给予足够的关怀。而且这也不是单纯医生及医院的责任(个别责任事故除外),医生在患者身上所花费的时间和精力与收入是成反比的。归根结底是不合理的医疗体制造成的。对患者的自觉不自觉的忽视,导致了医疗事故的频繁发生。

    发生医疗事故最常见的原因是误诊,即对患者病情的估计不足而导致的一系列后果。每个医生可能都发生误诊。问题是什么样的误诊才能够成医疗事故,是责任事故还是技术事故。这里面即使是专业人士也很难一下子搞清楚,而并不是所传的“官官相护“。所以即使成立独立于卫生局之外的独立的医疗事故鉴定委员会,也不可能达到普通患者期待的情况。

    比如前几日报导的车祸后去医院就诊,因治疗不及时而失去了双腿。这是责任事故还是技术事故?表面上看的确是因为医生不负责所致,但实际上还是一个技术事故,而且从概率上讲是一次不可避免的技术事故。值班医生对患者的忽视源于对病情的错误判断。而一旦被判定为轻症患者,医生是不可能对其给予更多的重视的。因为在轻症患者的身上花费更多的时间,便意味着对重症患者的忽视,是对重症患者的不负责,从而导致发生事故的机率要大得多。所以几乎所有的临床医生都会在接诊时首先进行轻重程度的判断。这就如同压宝一样,一面的概率是99.9%,另一面的概率是0.1%,你压哪头?但另一面毕竟有0.1%的概率,按医生内部的行话讲,就是摊到谁头上谁倒霉。也就是说,几乎所有的临床医生都对这0.1%(举例说明,非统计数字)采取听之任之的态度。患者听起来可能会感到非常恐怖,但更应感到恐怖的还是临床一线的医生。因为对患者的0.1%概率,对于医生来说可能便意味着1%的可能性落到自己的头上。所以许多医生采取了一走了之的方式。本人便是其中之一。对医疗事故的恐怖、无助及无能为力,迫使笔者也最终痛下决心,离开临床一线,躲到了国外的实验室中。那么,如何解决对这 0.1%的忽视呢?对于这一点,投入与产出是不成正比的。也许为了这0.1%,需要医院再付出100%的努力。而这对于市场化的医院来说是无能为力的。

    类似的问题还有一个急诊救治及医疗欠费的问题。现在病人看不起病,其实医院也治不起病。因为一旦发生医疗欠费,其费用均由医院自己承担。所以有些医院规定,谁的病人欠费谁负责还。医生在治疗的同时又成了会计,每天都得算计着患者的钱够不够花。而对于急诊病人,就是医院和医生力所不能及的事情了。谁来为急诊患者付钱?这不是在讨论道德和义务问题,而是一个严重的社会问题。这也是我们的医疗制度的弊端所在。

    二、患者方面存在的问题

    首先是患者对医生的不信任。由于近期个别医疗事故及药品回扣频繁在媒体曝光,使得公众普遍对医生产生了不信任感。患者一进门,就开始提防着被宰,对医生的话半信半疑。然而,现代医学已经不是药物治疗模式下的传统医学,而是集各种因素为一体的社会心理医学模式。也就是强调社会与心理在疾病的发生、发展及治疗中的作用。

    其次,关于消费者问题。人们做为消费者,保护自身权益的意识越来越强了。一个病人,到底是不是消费者呢?

    比如说用药问题。在某种药物的应用上,是用还是不用,很难进行抉择的。如果用,很可能被患者控告为滥用药物;如果不用,一旦出事情,则又可能被指控为不及时用药。临床上的通常做法叫试验治疗。这是一种不宜对外公开的治疗方法,但却被每一家医院,每一个大夫所采用。应该说这是符合医学原理的。但一旦涉及到消费法,这则可能成为侵权的典型。

    由于现在患者在看病过程中越来越多地使用消法,其直接的副作用就是医生不做为的行为增多。即对患者采取消极的态度。该说的话说出来尽到义务,可说可不说的一些重要的忠告和建议则尽量少说。既然你用法律来对付我,那么我也按规章办事。这是许多医生,尤其是被患者“依法“投诉过的医生们的真实心理想法。

    此外,做为消费者的病人,目前的整体素质尚未达到可以自由运用消法的程度。而使用消法的意识却已深入人心,于是常会闹出一些笑话来。如一个医生给一位长痤疮的女士开了一袋灭滴灵药水。不料这位女士随即投诉这位医生乱开药,理由是灭滴灵做为妇科用药,是往阴道里用的药,怎么让她往脸上抹?类似这种一知半解的投诉在医院里每天都会碰上好几例,令人哭笑不得。药物的活用是一个医生的水平的体现,而也许患者往往以说明书中没有说明该用法为由拒绝用药,甚至投诉医生乱开药。

    再来看看当前患者的另一种心态。这是笔者所亲身经历的事情,相信每个医生都经历过。在刚毕业时,有一次出门诊,遇到一位病人,其实病情并不严重,不需要什么治疗,休养几天即可。但他对自己的病情很怀疑,所以我花费了很长的时间给他解释,终于说服他不用开药了。但临走时他的一句话几乎令人晕厥。他说,来了一回医院,没有开什么药,这挂号钱不是白花了。你把号退给我吧。

    这就是当今患者心理的真实写照,也是中国医疗制度的痼疾所在。忽视人的劳动,忽视技术的价值。

    三、医学生的价值

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